安徽阜南縣醫(yī)保局成立以來(lái),，不斷增強(qiáng)安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，思想教育和嚴(yán)格處罰相結(jié)合,，傳統(tǒng)監(jiān)管和智能監(jiān)控齊發(fā)力,，持續(xù)在醫(yī)保基金“管,、控,、用”上下功夫，在“打擊欺詐騙?！鄙铣鲋厝?，切實(shí)防范化解醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn),，維護(hù)群眾利益,。

系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查為基點(diǎn)。結(jié)合日常監(jiān)管工作實(shí)際,，建立數(shù)據(jù)分析篩查模塊,，整體掌握各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況，并強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用,，采取“月分析警示,，季通報(bào)處罰”方式，對(duì)日常性指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警,，對(duì)核心性指標(biāo)進(jìn)行處罰,，并以數(shù)據(jù)分析篩查為基點(diǎn)，為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查提供線(xiàn)索指導(dǎo)和數(shù)據(jù)支持,。

亞信智能查驗(yàn)為支點(diǎn),。面對(duì)醫(yī)保新形勢(shì)及人員不足現(xiàn)實(shí)，阜南縣醫(yī)保局開(kāi)拓思路,，創(chuàng)新思維,，積極與亞信簽訂合作協(xié)議,，兼顧專(zhuān)家規(guī)則過(guò)濾及AI屬性模型預(yù)測(cè)功能，建立醫(yī)保智能風(fēng)控服務(wù)項(xiàng)目,，以大數(shù)據(jù)風(fēng)控分析查驗(yàn)為支點(diǎn),，構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)管新模式，打造醫(yī)保健康運(yùn)行新引擎,。

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查為重點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)督查是鍛煉醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)問(wèn)題最直接、最有效的方式,。阜南縣醫(yī)保局堅(jiān)持定期檢查和不定期檢查相結(jié)合,、快速抽查和進(jìn)駐式檢查相結(jié)合、提高監(jiān)管隊(duì)伍能力與運(yùn)用高科技監(jiān)管手段相結(jié)合,，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管指導(dǎo)常態(tài)化,，以現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查為重點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院,、虛假住院,、套現(xiàn)或購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療物品、串換藥品或虛開(kāi)發(fā)票及藥店執(zhí)行醫(yī)保政策不規(guī)范等行為,，凈化醫(yī)保環(huán)境,。

專(zhuān)家評(píng)審病歷為強(qiáng)點(diǎn)。為充分發(fā)揮縣域內(nèi)臨床專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì),，提高醫(yī)保監(jiān)管,、醫(yī)保服務(wù)科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化,、規(guī)范化,、高效化管理水平，阜南縣醫(yī)保局建立了醫(yī)療保障專(zhuān)家?guī)?，定期和不定期?duì)全縣協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷進(jìn)行抽查評(píng)審,，以病歷抽查評(píng)審為強(qiáng)點(diǎn)，從“專(zhuān)業(yè)化”角度發(fā)現(xiàn)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)保實(shí)效。

2020年以來(lái)阜南縣醫(yī)保局約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6家,，醫(yī)務(wù)人員記入醫(yī)保不良服務(wù)行為積分檔案55名,，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議5家，移交衛(wèi)健部門(mén)3起,、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)1起,、紀(jì)委監(jiān)委2起,，拒付和處罰基金共1801多萬(wàn)元,，行政罰款0.8萬(wàn)元，拒付和處罰基金總額居全市前列,。(阜南縣醫(yī)療保障局 王利供稿 責(zé)編 韓同瑞)